Лечебные отделения


Лечебно-диагностические отделения

ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
АЛТАЙСКОГО КРАЯ на 2017 год

г. Барнаул 30 декабря 2016 г.
Начальник Главного управления Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности, председатель Комиссии
И.В. Долгова
Директор Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Алтайского края
М.Д. Богатырева
Заместитель начальника Главного управления Алтайского края
по здравоохранению и фармацевтической деятельности
по планово-финансовой деятельности и развитию медицинского страхования
К.В. Гордеев
Президент общественной организации «Медицинская палата Алтайского края», заведующий кафедрой факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Я.Н. Шойхет
Председатель Алтайской краевой организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации Л.С. Волошина
Представитель общественной организации «Медицинская палата Алтайского края», главный врач КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», председатель комитета Алтайского краевого Законодательного Собрания по здравоохранению и науке А.Ф. Лазарев
Председатель профсоюзного комитета КГБУЗ «Рубцовская центральная районная больница» Н.В. Максимова
Директор Алтайского филиала ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» Е.А. Осипов
Директор Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Алтай-Медицина» С.Н. Шкуратова
Заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края, секретарь Комиссии Е.П. Корчуганова

Стороны заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

1. Общие положения

Настоящее Тарифное соглашение разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», Территориальной программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Тарифное соглашение заключается между Министерством здравоохранения Алтайского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Предметом Соглашения являются согласованные сторонами позиции по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам в Алтайском крае в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС Алтайского края осуществляется в соответствии с законодательством РФ, нормативными документами Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, правовыми актами Алтайского края, настоящим Тарифным соглашением и решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с пунктом 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением №1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, настоящее Тарифное соглашение является обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Алтайского края.

Тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказываемую медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. Перечень заболеваний, виды, условия, формы и объемы предоставления медицинской помощи, оказываемой населению за счет средств ОМС, определяются Территориальной программой ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, являющихся участниками обязательного медицинского страхования на территории Алтайского края.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС. При этом Комиссией по разработке территориальной программы по необходимости осуществляется ежемесячная корректировка объемов медицинской помощи по медицинским организациям в пределах объемов медицинской помощи, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Основные термины и определения:

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории Алтайского края и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (далее – Программа ОМС).

Программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения Программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинские организации в сфере ОМС - организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – МО).

Способ оплаты медицинской помощи – установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках Программы ОМС способ финансирования медицинской помощи, оказанной МО в тех или иных условиях, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.32 п.3).

Подушевой норматив финансирования МО – показатель, отражающий размер средств на осуществление затрат по предоставлению медицинской помощи за счет средств ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Посещение – единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебной целью.

Посещение с профилактической целью – оказание медицинской помощи лицам без признаков острого заболевания или обострения хронического заболевания врачом или медицинским работником со средним медицинским образованием, ведущим самостоятельный прием, с целью проведения мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения, прогрессирования, распространения заболеваний, их раннее выявление, установление причин и условий их возникновения и развития.

Посещение по неотложной помощи – оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента в МО, в структуре которых созданы отделения (кабинеты) неотложной медицинской помощи, а также в фельдшерско-акушерских пунктах, с учетом установленных плановых объемов медицинской помощи для этих МО.

Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания у лечащего врача с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания, когда цель обращения достигнута.

Условная единица трудоемкости (УЕТ) – норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Базовая ставка (средняя стоимость законченного случая лечения в условиях стационара / дневного стационара) – средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других предусмотренных параметров.

Законченный случай лечения в стационаре (дневном стационаре) – совокупность медицинских услуг, предоставленных пациенту в стационаре (дневном стационаре) в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

2. Способы оплаты медицинской помощи

В соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Алтайском крае:

  1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
    — за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
    — по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
    — по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);
  2. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:
    — за законченный случай госпитализации, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
    — за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую МО, преждевременной выписке пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;
  3. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:
    — за законченный случай госпитализации, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
    — за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую МО, преждевременной выписке пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;
  4. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):
    — по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Оплата за медицинскую помощь, оказанную МО, осуществляется по тарифам, действующим на дату окончания лечения.

2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

2.1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования применяется в МО, имеющих прикрепленное население (Приложение 1).

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц (далее – подушевой норматив) включаются объемы первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в плановой и неотложной форме.

Единицами объема первичной медико-санитарной помощи являются посещения с профилактическими и иными целями, посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме, обращения по поводу заболевания.

Объем подушевого финансового обеспечения каждой МО рассчитывается страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), исходя из численности граждан, застрахованных СМО и прикрепленных к данной МО (далее - прикрепленное население) на первое число месяца за который осуществляется оплата, которая устанавливается по результатам информационного обмена между МО, СМО и Территориальным фондом ОМС при формировании и актуализации регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц, прикрепленных к МО, регламент которого утвержден приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 20.12.2013 г. № 843 и дифференцированного подушевого норматива МО, рассчитанного с учетом интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой МО с учетом половозрастного коэффициента дифференциации подушевого норматива, рассчитанного для соответствующей МО, коэффициента дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских кабинетов и здравпунктов образовательных учреждений и других структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь застрахованным прикрепленным к другим МО и т.п.), коэффициента дифференциации по уровню расходов на содержание имущества МО.

Итоговый объем финансового обеспечения МО по подушевому нормативу определяется с учетом стимулирующей части.

Размер средств на стимулирующую часть составляет 1 % от средств на финансовое обеспечение по подушевому нормативу медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

Расчет стимулирующей части осуществляется при выполнении медицинскими организациями показателей результативности деятельности (Приложение 9).

Условием участия в стимулировании является выполнение МО плановых объемов амбулаторной медицинской помощи по посещениям с профилактической и иными целями, обращениям по поводу заболеваний и посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме не менее 95%.

Расчет коэффициента стимулирования МО, выполнивших 100% показателей результативности (Кмo100%) осуществляется по формуле:

Кмo100% = Кмo ×1,1+1;
Кмо - коэффициент стимулирования за период;
1,1 – повышающий коэффициент для МО, выполнивших 100% показателей результативности;

Расчет коэффициента стимулирования МО, выполнивших не менее 80% показателей результативности (Кмo (не_менее_80%)) осуществляется по формуле:

Кмo (не_ менее_80%)= Кмo +1;

Коэффициент стимулирования за период осуществляется по формуле:

C – стимулирующая часть подушевого финансирования;
Пфi 100% – размер подушевого финансирования i МО, выполнившей 100% показателей результативности;
Пфi (не_менее_80%) – размер подушевого финансирования i МО, выполнившей не менее 80% показателей результативности.

Территориальный фонд ОМС осуществляет оценку показателей и расчет коэффициента стимулирования, который доводится до СМО.

Оплата счетов по подушевому финансированию осуществляется СМО с учетом стимулирующей части ежемесячно.

2.1.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи.

Оплата за единицу объема медицинской помощи применяется в МО, включенных в Приложение 2, а также в случае оказания помощи лицу, застрахованному на территории другого субъекта РФ.

Тариф включает расходы, обеспечивающие лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи.

Единицами объема медицинской помощи в целях оплаты являются:

а) 1 посещение с профилактической и иными целями.

Посещения в течение дня пациентом врача одной и той же специальности считаются одним посещением.

б) 1 обращение по поводу заболевания.

Учет обращений осуществляется на основе Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, утвержденного Приложением № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н;

в) 1 условная единица трудоемкости (УЕТ) стоматологического профиля.

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях производится в соответствии с Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи (Приложение 9);

г) Случай оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара без последующей госпитализации.

Случай оказания медицинской помощи в приемном отделении считается законченным, если пациенту, не подлежащему госпитализации, оказана необходимая медицинская помощь, причины отказа в госпитализации и оказанная медицинская помощь зафиксированы в медицинской документации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации». Минимальным набором медицинских услуг, обосновывающим предъявление случая к оплате, является осмотр дежурным врачом и проведение необходимых для постановки диагноза лабораторно-инструментальных исследований.

д) Комплексное обследование в центре здоровья:

- для детей / взрослых (первичное);
- обследование при динамическом наблюдении. Кратность первичного обращения в центр здоровья составляет 1 раз в год.

е) Проведение диспансеризации взрослого населения:

- законченный случай на 1 этапе при выполнении не менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта.

Если число осмотров (исследований, мероприятий), выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации, превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных в соответствии с п.14 Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015 № 36ан, осмотров (исследований, мероприятий) составляет 85% и более от объема диспансеризации, оплате подлежат только выполненные в рамках диспансеризации осмотры (исследования, мероприятия).

- фактически оказанные медицинские услуги на 2 этапе диспансеризации.

Перечень осмотров врачами-специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, проводимых в определенные возрастные периоды, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015 № 36ан.

ж) Законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку в приемную или патронатную семью.

Случай диспансеризации считается законченным при проведении всего перечня осмотров врачами-специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, определенных Приказами Министерства здравоохранения РФ от 15.02.2013 № 72н, от 11.04.2013 № 216н. При этом в структуру тарифа за счет средств обязательного медицинского страхования расходы на проведение осмотра врачом-психиатром не включаются.

з) Законченный случай профилактического медицинского осмотра взрослого / детского населения в соответствии с порядками, установленными Минздравом России.

и) Услуги диализа;

Проведение заместительной почечной терапии методами амбулаторного диализа оплачивается в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, за 1 медицинскую услугу;

к) Случай лечения с использованием методов лазерного воздействия (фокальная лазерная коагуляция глазного дна, панретинальная лазеркоагуляция). Оплата осуществляется в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС;

л) Консультативно-диагностические услуги.

2.1.3. Порядок проведения взаиморасчетов.

Оплата консультативно-диагностических медицинских услуг, в том числе услуг по проведению микробиологических и прижизненных диагностических патологоанатомических исследований, а также медицинских услуг, оказываемых КГБУЗ «Алтайский врачебно-физкультурный диспансер» в соответствии с приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.02.2016 г. № 230, осуществляется с использованием системы взаиморасчетов между МО за единицу объема медицинской помощи по установленным в сфере ОМС тарифам.

Перечень МО-исполнителей, оказывающих консультативно-диагностические услуги, перечень медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств ОМС с использованием системы взаиморасчетов, а также тарифы представлены в Приложении 9.

Оплата медицинских услуг, оказанных МО-исполнителем, производится СМО за фактическое количество оказанных и принятых к оплате услуг из средств дифференцированного подушевого норматива финансирования МО, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание (МО-плательщик) за исключением услуг, указанных в Приложении.

В случае предоставления медицинских услуг застрахованному лицу, направленному из стационара, оплата осуществляется из средств МО, в которой застрахованному лицу оказана стационарная медицинская помощь (МО-плательщик).

МО-плательщик и МО-исполнитель ежемесячно проводят сверку по оказанным медицинским услугам и подписывают акт сверки в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным.

МО-исполнитель предъявляет СМО оказанные медицинские услуги к оплате в составе реестра счетов медицинской помощи за отчетный период в соответствии с подписанным актом сверки. Указание в реестре кода МО, направившей на медицинские услуги, обязательно.

СМО, после проведения МЭК, формирует сводный акт (по форме в Приложении 9) для МО-плательщика, в котором указывается сумма, подлежащая удержанию за оказанные в отчетном периоде медицинские услуги по каждой МО-исполнителю.

2.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях стационара и дневного стационара.

Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, представлен в Приложении 3.

Перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, представлен в Приложении 4.

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях стационара и дневного стационара, на основе клинико-статистических групп заболеваний осуществляется за 1 случай госпитализации / 1 случай лечения (Приложение 6, 7).

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения.

Отнесение случая к КСГ регламентируется таблицей «Группировщик» (Приложение 6, 7).

В качестве основных критериев группировки используются код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (далее – МКБ 10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее – услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее – Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1664н.

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:

  • код основного диагноза (при основном критерии группировки – код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);
  • код сопутствующего диагноза или осложнения заболевания;
  • код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки – код диагноза);
  • пол пациента;
  • возраст пациента;
  • длительность лечения в стационаре.

При отсутствии хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии, являющейся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом основного диагноза по МКБ-10.

При наличии хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии, являющейся классификационным критерием, отнесение случая лечения к клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры. Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости. Если затратоемкость группы, к которой был отнесен случай лечения в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом. Данный подход не применяется для отдельных комбинаций КСГ, в которых отнесение случая осуществляется только на основании кода Номенклатуры (КСГ 11 – 9; 12 – 9; 11 – 10; 74 – 18; 75 – 18; 160 – 166; 287 – 286; 287 – 194; 232 – 229; 34 – 231; 243 – 258).

Отнесение случаев к группам, относящимся к химиотерапии, осуществляется на основе комбинации соответствующего кода диагноза класса «С» и кодов Номенклатуры A25.30.014, A25.30.033, А25.30.033.001, А25.30.033.002, А25.30.033.007 (при этом за законченный случай принимается курс химиотерапевтического лечения, выполненный в период одной госпитализации). Отнесение случаев к группам, относящимся к лучевой терапии, осуществляется на основании кодов лучевой терапии, приведенных в таблице «Номенклатура».

Отнесение к ряду КСГ производится при комбинации диагнозов класса «С» и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства. Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам.

Если больному со злокачественным новообразованием не оказывались услуги, являющиеся классификационным критерием (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическая операция), то случай лечения относится к КСГ 136 «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения».

Отнесение случая к КСГ 208 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования» осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа предназначена для оплаты случаев госпитализаций в отделения / медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

Отнесение случаев оказания медицинской помощи к КСГ 220 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» осуществляется по комбинации диагнозов и регламентируется таблицей «Политравма». В эту группу относятся травмы в двух и более анатомических областях (голова - шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности – минимум 2 кода МКБ-10) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела и, как минимум, один из диагнозов, характеризующих тяжесть состояния.

Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по кодам номенклатуры из раздела «B» вне зависимости от диагноза.

Оплата медицинской помощи с применением методов диализа, оказанной в условиях стационара, осуществляется за случай лечения. При этом стоимость услуг диализа (Приложение 9), с учетом их фактического выполненного количества, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ.

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется по тарифам за законченный случай лечения в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

При направлении в МО с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов для дальнейшего оказания ВМП случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ. После оказания ВМП, при наличии показаний,пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ-10.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10 модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным разделом I перечня видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС. Если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует разделу I перечня видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

Порядок оплаты прерванных случаев лечения.

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую МО, преждевременной выписке пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, при проведении диагностических исследований и другие, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 к/дней включительно, кроме случаев, относящихся к КСГ круглосуточного стационара: 2, 3, 4, 5, 11, 12, 16, 84, 97, 146, 154, 155, 159, 160, 161, 185, 206, 258, 287, 300, 302, 306; и к КСГ дневного стационара: 406, 407, 471.

При этом, если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, оплата осуществляется в размере 80% от расчетной стоимости лечения по этой КСГ. При отсутствии хирургической операции случай лечения оплачивается в размере 20% от расчетной стоимости лечения (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в таком случае является диагноз).

При переводе пациента в пределах стационара одной МО (из одного отделения в другое) оплата случаев лечения заболеваний (за исключением случаев лечения патологии беременности с последующим родоразрешением, а также ВМП), относящихся к одному классу МКБ-10, производится за один случай лечения по максимальной стоимости. Если случаи лечения имеют одинаковую стоимость, производится оплата случая с более ранними сроками лечения. Если перевод обусловлен возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной МО в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ.

Случаи лечения патологии беременности (КСГ 2) продолжительностью 6 и более к/дней с последующим родоразрешением (КСГ 4 или 5) в пределах круглосуточного стационара одной МО оплачиваются в рамках соответствующих КСГ.

При лечении патологии беременности (КСГ 2) продолжительностью менее 6 к/дней с последующим родоразрешением (КСГ 4 или 5) в пределах круглосуточного стационара одной МО оплата осуществляется за законченный случай по КСГ 4 или 5.

Оплата случаев сверхдлительной госпитализации при оказании стационарной медицинской помощи осуществляется с применением коэффициента сложности лечения пациента. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 45 к/дней. По каждому указанному случаю проводится медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Оплата случаев лечения пациентов старше 75 лет в круглосуточном стационаре осуществляется с применением коэффициента сложности лечения пациента, учитывающего сложность лечения, связанную с возрастом.

Отбор и направление пациентов для проведения процедуры ЭКО осуществляются Комиссией Министерства здравоохранения Алтайского края.

Диагностические услуги, предусмотренные Приказом Минздрава России от 30.10.2012 N 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий", входят в тариф законченного случая ЭКО и дополнительно к оплате не предъявляются.

Оплата случаев медицинской помощи на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания без последующей госпитализации в профильное отделение осуществляется за законченный случай на основании тарифа за услугу в размере 2 100,00 руб.

2.3. Оплата скорой медицинской помощи.

Перечень МО, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, представлен в Приложении 5.

Оплата скорой медицинской помощи, оказываемой станциями и отделениями скорой медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по подушевым нормативам финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Объем подушевого финансового обеспечения МО, оказывающей скорую медицинскую помощь вне МО, определяется исходя из:

- среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи;
- интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи;
- численности застрахованных лиц, обслуживаемых данной МО. Численность обслуживаемого населения определяется на первое число месяца за который осуществляется оплата.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи определяется по каждой МО и включает половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей МО, коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества МО.

Дополнительно по отдельному тарифу производится оплата вызова бригады скорой медицинской помощи в случае проведения тромболизиса при остром коронарном синдроме.

Оплата скорой медицинской помощи по страховым случаям, не установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, осуществляется по подушевым нормативам финансирования на обслуживаемое население. Размер подушевого норматива определяется исходя из суммы межбюджетного трансферта, получаемого из краевого бюджета в бюджет Территориального фонда ОМС Алтайского края на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в части финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Оплата скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Алтайского края, осуществляется по тарифам за выполненный вызов.

Тариф за выполненный вызов скорой медицинской помощи устанавливается в зависимости от профиля бригады скорой медицинской помощи, осуществившей вызов – врачебная, фельдшерская.

3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с принятыми в Программе ОМС способами оплаты медицинской помощи и методикой, установленной Правилами ОМС, с учетом затрат МО, связанных с оказанием медицинской помощи и потребляемых в процессе ее предоставления, и затрат, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, мощности МО, территориальной удаленности, фактически оказанных объемов медицинской помощи и плановых показателей на 2017 год.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Алтайского края, в части медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, исходя из нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 3 434,11 рубля.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях – 181,65 рублей.

Медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях и оплачиваемая по подушевому нормативу финансирования, в том числе с учетом дифференцированных половозрастных коэффициентов (Приложение 9).

Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц распределяется на следующие половозрастные группы:

0-1 год мужчины/женщины;
1-4 года мужчины/женщины;
5-17 лет мужчины/женщины;
18-59 лет мужчины;
18-54 года женщины;
60 лет и старше мужчины;
55 лет и старше женщины.

Тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи, оказываемых в амбулаторных условиях (медицинская услуга, посещение, обращение), мероприятий по диспансеризации и профилактическим осмотрам отдельных категорий граждан, применяемые, в том числе для осуществления межтерриториальных расчетов, представлены в Приложении 9.

Для федеральных МО, оказывающих медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов РФ, устанавливается повышающий коэффициент к стоимости единицы объема медицинской помощи в размере 1,4.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Алтайского края, в части медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, исходя из нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо составляет 4 807,74 рубля.

Медицинская помощь, оказываемая в условиях стационара оплачивается за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) (Приложение 6).

При расчете стоимости лечения в условиях стационара по КСГ используется:

- Базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара (БСст);
- Коэффициент относительной затратоемкости по конкретной клинико-статистической группе (КЗксг), характеризующий клинико-статистическую группу как отношение ее затратоемкости к базовой ставке финансового обеспечения стационарной медицинской помощи;
- Управленческий коэффициент по конкретной клинико-статистической группе, установленный для стационарной помощи (КУксг ст);
- Коэффициент подуровня оказания стационарной медицинской помощи, устанавливаемый для МО в рамках уровня оказания медицинской помощи (КУСмо);
- Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП):

а) КСЛП, учитывающий сверхдлительные сроки госпитализации. Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных к/дней:
, где

Кдл – коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов (0,25);
ФКД – фактическое количество койко-дней;
НКД – нормативное количество койко-дней (45 дней).

б) КСЛП, учитывающий возраст пациента (старше 75 лет) – 1,13.

Расчет суммарного значения КСЛП при наличии нескольких критериев производится по формуле:
КСЛПсумм = КСЛП 1 + (КСЛП 2 - 1)

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССсл) определяется по следующей формуле:

Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний в стационарных условиях с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи представлены в Приложении 8.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Алтайского края, в части медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, исходя из нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо составляет 800,40 рубля.

Медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара, оплачивается за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ) (Приложение 7).

При расчете стоимости лечения в условиях дневного стационара по КСГ используется:

- Базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара (БСдст);
- Коэффициент относительной затратоемкости по конкретной клинико-статистической группе (КЗксг );
- Управленческий коэффициент по конкретной клинико-статистической группе, установленный для дневного стационара (КУксг дст).

Стоимость одного случая лечения в дневном стационаре (СДСсл) определяется по следующей формуле:

Тарифы на оплату отдельных медицинских услуг представлены в Приложении 9.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Алтайского края, в части скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, исходя из нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, составляет 624,21 рубля.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, - 48,96 рублей.

Размеры подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи (в том числе дифференцированные половозрастные коэффициенты), тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи (вызов), применяемые, в том числе, для осуществления межтерриториальных расчетов, представлены в Приложении 9.

3.2. Структура тарифов на оплату медицинской помощи.

Тарифы возмещают затраты МО, связанные с оказанием медицинской помощи по Программе ОМС в соответствии с установленной структурой тарифа.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в МО лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Тарифы на оплату медицинской помощи в части расходов на заработную плату определены с учетом достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников по «дорожной карте» и включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, включая денежные выплаты:

— врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

— медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

— врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Структура тарифов на оплату медицинской помощи представлена в Приложении 10.

4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи и последствий неисполнения МО договорных обязательств в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафа в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Приложение 11).

Оплата за оказанную МО медицинскую помощь гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, уменьшается в случае обоснованного отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации в оплате счета, выставленного ТФОМС за лечение вышеуказанных граждан.

5. Заключительные положения

Соглашение вступает в силу с 01.01.2017 г.

Тарифы устанавливаются, исходя из объема бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленного законом Алтайского края «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», и могут индексироваться в связи с изменением данных бюджетных ассигнований.

Все изменения и дополнения к настоящему Соглашению вносятся на основании решений Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Соглашение действует до принятия нового тарифного соглашения.

И.В. Долгова
М.Д. Богатырева
К.В. Гордеев
Я.Н. Шойхет
Л.С. Волошина
А.Ф. Лазарев
Н.В. Максимова
Е.А. Осипов
С.Н. Шкуратова
Е.П. Корчуганова

Заказать звонок

Ваше имя

Номер телефона

Комментарий (необязательно)