Абдоминопластика (Пластика живота)

Пластический хирург, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. Маншетов В.В.

Причины.

Изменения формы живота обычно происходят с течением возраста, на степень их выраженности влияет характер и режим питания, обмена веществ и гормональный фон (при беременности), индивидуальные особенности организма. Так же к изменениям формы живота могут приводить травмы и заболевания. Все причины деформации брюшной стенки можно разделить на прямые и косвенные. Косвенными причинами мы считаем изменения, которые не относятся к структуре передней брюшной стеки, но влияют на неё (ожирение внутренних органов, вздутие кишечника и пр.) К прямым причинам деформации живота мы относим: состояние кожи (растяжение, дряблость, рубцы, гравитационное провисание и т.п.), подкожной клетчатки (локальное отложение жира, кожно-жировая складка, рубцы), мышечно-апоневротического комплекса живота (растяжение, расхождение и грыжевые дефекты).

 

Классификация.

Согласно классификации опущения тканей передней брюшной стенки (абдоминоптоз) в положении стоя по A. Matarasso различают следующие степени [1]:

I степень (минимальная) - растяжение кожи без формирования кожно-жировой складки.

II степень (средняя) – формирование небольшой кожно-жировой складки, которая свисает в позе «Ныряльщика».

III степень (умеренная) – кожно-жировой фартук в пределах фланков, свисающий в вертикальном положении, «pinch» менее 10см.

IV степень (выраженная) – кожно-жировой фартук в пределах поясничной области, «pinch» более 10см, сочетание с кожно-жировыми складками в подлопаточных областях.

 

Диастазом (расхождением) прямых мышц живота называют ослабление и расширение более 2 см белой линии, что приводит к увеличению расстояния между прямыми мышцами живота. Показанием к операции является расширение белой линии более 4см [2]. Внешне диастаз мышц проявляется как продольное валикообразное выбухание по срединной линии в средних и верхних отделах живота при напряжении прямых мышц и увеличении внутрибрюшного давления.

 

Грыжа передней брюшной стенки, это хронически развивающийся дефект в мышечно-апоневротическом комплексе живота с выходом органов из брюшной полости без её разгерметизации. Выглядит грыжа в виде выпячивания на поверхности живота, при этом возможно чувство дискомфорта, боли в ее области при ходьбе, беге и других физических нагрузках. По происхождению грыжи бывают врожденные и приобретенные (первичные, послеоперационные, рецидивные) [3]. Причинами грыжевой болезни и ослабления белой линии являются сочетание факторов, основным из которых является увеличение внутрибрюшного давления (физические нагрузки, частый кашель и хронический запор, беременность и др). Ослабление структуры и защитной функции мышечно-апоневротического комплекса у больных с ожирением развиваются из-за снижения репаративных процессов, развития дистрофии мышечной ткани, разрыхления соединительной ткани (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани) [4]. 

Диагностика.

В диагностике учитываются конституциональные, половые, возрастные, особенности брюшной стенки и внутренних органов живота. Оценивают конфигурацию живота при осмотре в выпрямленном положении стоя с поднятыми руками на плечи и фиксированным поворотом по часовой стрелке, а также в позе «Ныряльщика» и лежа. Руками оценивается тургор и эластичность кожи передней брюшной стенки. Состояние подкожной клетчатки оценивается пробой щипка «pinch», а также измерением объемов талии и бедер. Диагностировать диастаз прямых мышц живота удобно в положении пациента лежа. При этом необходимо попросить его приподнять верхний плечевой пояс и голову с опорой на локтевые суставы. Оценка слабых участков брюшной стенки позволяет выявить грыжевые дефекты. Более детально изучить состояния тканей возможно инструментальными методами обследования (УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки и компьютерная томография).

 

Хирургическая коррекция.

Идеальная форма живота у женщины представляется нами следующими характеристиками. Втянутые боковые поверхности (фланки) туловища, которые переходят в паховые и пояснично-крестцовую области, подчеркивая талию. Боковые поверхности живота плавно переходят в желобки, идущие от реберных дуг до паховой связки по полулунной линии с двух сторон. Ниже пупочного кольца слегка выпуклая поверхность переходит в менее выпуклую поверхность выше пупочного кольца. Последняя по срединной линии от мечевидного отростка до пупочной области разделена не выраженным и сглаженным желобком.

 

Предоперационная разметка выполняется в день операции в вертикальном положении. Пластика живота одна из самых частых операций в эстетической и общей хирургии. Успех эстетической пластики передней брюшной стенки во многом зависит от грамотного выбора и соблюдения технологии выполнения операции. С учетом индивидуальной подвижности кожно-жирового слоя хирург размечает линию хирургического доступа, предполагаемые границы иссечения тканей, срединную линию. Хирургическое вмешательство проводится под наркозом и заключается в мобилизации подкожной клетчатки с кожей передней брюшной стенки, иссечении кожно-жирового фартука, восстановлении целостности живота. Классическая абдоминопластика включает в себя коррекцию кожно-жирового лоскута с пересадкой или формированием искусственного эстетического пупка, работу на мышечно-апоневротическом слое. Для более выразительной коррекции линии талии, при абдоминоптозе III-IV степени (A. Matarasso), классическая абдоминопластика может быть дополнена липосакцией. После операции длительность пребывание пациента в клинике определяется индивидуально, она обычно составляет 3-4 дня. При наложении «косметического шва» послеоперационные швы не имеют сроков их снятия и обычно сроки определяем индивидуально по мере созревания рубца. Полный курс реабилитации длится 2-3 месяца, при этом послеоперационное компрессионное белье необходимо носить постоянно 1 месяц, затем возможно ежедневно по 12 часов в сутки. В этот период исключаются физические нагрузки.

Правильно выполненный эстетический послеоперационный шов обычно располагается в виде тонкой линии на уровне кожи внизу живота в поперечном направлении, это позволяет его непринужденно закрыть нижним бельем. Пупок это естественного происхождения втянутый рубец, который расположен в области пупочного кольца. Искусственно сформированный пупок представляется нами в виде вертикально расположенного овальной формы, не большого воронкообразного углубления передней брюшной стенки. Он должен находится по срединной линии и равноудален между мечевидным отростком и лобком или на 3см выше линии, соединяющей передние верхние ости тазовых костей. При этом малозаметным является расположенный внутри послеоперационный шов, который прикрепляет невысокий столбик пупка к его воронке.

Выявление грыжевых дефектов, диастаза прямых мышц живота предполагает их устранение во время операции. В зависимости от состояния тканей передней брюшной стенки, размеров диастаза и грыжевых ворот возможно применение сетчатого имплантата, что в свою очередь позволяет перераспределить и тем самым уменьшить нагрузку на слабые места передней брюшной стенки, значительно уменьшить риск рецидива грыжи и диастаза прямых мышц живота. В пластике грыж выделяют технологии которые различаются в зависимости от места размещения сетчатого имплантата SUBLAY, ONLAY, INLAY. Окончательно выбор метода герниопластики определяется интраоперационно в зависимости от состояния тканей передней брюшной сотенки, размеров грыжевых ворот, степени натяжения тканей при сопоставлении краев грыжевого дефекта. Использование различных доступов, варианты размещения сетки и её фиксации требует не только подробных знаний классической и эндоскопической анатомии передней брюшной стенки, но и соответствующее техническое оснащение операционной, высокую квалификацию хирурга.

 

Список литературы:

1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / СПб.: Гиппократ, 1998. 744с.
2. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи / М.: Медпрактика-М, 2015. 480 с.
3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005г. – 384 с.
4. Оскретков В.И., Скрипицина О.В. «Протезирующая герниопластика послеоперационных вентральных грыж». Методические рекомендации для врачей хирургов, интернов и клинических ординаторов. - Барнаул: Изд-во КГБУЗ «Краевой справочно-информационный фармацевтический центр», 2013 – 41с.